Devis Automobile

Informations sur le conducteur principal
Mr Mme Mlle
Nom :     Prénom : 
Date de naissance : / /
Date de permis : / /
E-mail :
Téléphone :
Adresse :

Coefficient de Réduction/Majoration

Informations sur l'assuré (si ce n'est pas le conducteur principal)
Mr Mme Mlle
Nom :     Prénom : 
Date de naissance : / /
Date de permis : / /
E-mail :
Téléphone :
Adresse :

Coefficient de Réduction/Majoration

Informations sur le titulaire de la carte grise
(si ce n'est ni l'assuré ni le conducteur principal)
Mr Mme Mlle
Nom :     Prénom : 
Date de naissance : / /
Date de permis : / /
E-mail :
Téléphone :
Adresse :

Informations sur le véhicule à assurer
Marque du véhicule : Alpha Roméo Audi BMW Citroën Chrysler Fiat Ford Honda Jaguar Lancia Mazda Mercedes Nissan Opel Peugeot Porsche Renault Rover Saab Seat Skoda Talbot Toyota Volkswagen Volvo Autres
Type commercial :
Type mines :
Puissance fiscale :
Motorisation : Diesel Diesel Turbo Essence GPL
Carrosserie : Cabriolet Camionnette Coupé Berline Break
Usage : Artisan commerçant Etudiant Privé Privé+Trajet lieu de travail Privé+Professionnel Privé+Professionnel avec tournée Profession libérale Retraité
Date de la Carte Grise : / /
Date de première mise en circulation : / /
Immatriculation :
Avez-vous un garage ? Oui Non
Si oui, de quel type ? Individuel Collectif Autres
Mode d'achat : Crédit Leasing Location longue durée Autres
Depuis combien d'année possédez-vous ce véhicule ou le précédent en cas de changement ?
Quels est le nombre de sinistres que vous avez eu au cours des 24 derniers mois ?
Dates des sinistres et responsabilités (totale,partielle,nulle) :

Nouveau contrat
Quelle est l'échéance de votre contrat en cours ? / /
Garanties souscrites : 1 - Responsabilité civile + défense recours 2 - 1 + bris de glace 3 - 2 + incendie et vol 4 - 3 + dommages tous accidents
Options :
Sécurité du conducteur Oui Non
Assistance Oui Non

Paiement : Annuel Mensuel Semestriel

Questions - Renseignements